FORMULARIO DE ADMISIÓN DEL PACIENTE CON AUTORIZACION DE CESSION

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
*Todos los campos son obligatorios. Escriba N/A si no aplica.
HISTORIA SOCIAL
*Todos los campos son obligatorios. Escriba N/A si no aplica.
HISTORIAL MÉDICO PASADO
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MEDICAMENTOS Y ALERGIAS
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PRINCIPAL QUEJA O LESIÓN
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PRINCIPAL QUEJA O LESIÓN (Continuado)
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AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE SEGURIDAD Y SALUD
(Este formulario cumple con la Regla de privacidad de HIPPA) *Todos los campos son obligatorios. Escriba N/A si no aplica.
Indique la información o los tipos de información que se divulgarán:
Cualquier cobertura de seguro e información de beneficios del asegurado o del beneficiario de la póliza del asegurado ende acuerdo con la ley de Nueva Jersey y el registro médico completo.

Especifique fechas (o rangos de fechas) si corresponde:
Esta solicitud tiene el propósito de: Informe de tratamiento de reclamos y servicios de facturación.

Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que mi revocacióndebe estar por escrito y dirigido al oficial de privacidad de la instalación mencionada anteriormente autorizada para hacer estodivulgar. Entiendo que la revocación no se aplica a la información que ya se ha publicado en respuesta a esteautorización.

Entiendo que cualquier divulgación de información puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no puede estar protegidapor ley federal o estatal. Entiendo que no necesito firmar esta autorización para asegurar el tratamiento. Entiendo que puedo inspeccionary / o copie la información que se divulgará. Entiendo que autorizar esta divulgación es voluntario. Entiendo que si tengocualquier pregunta sobre la divulgación de mi información de salud, puedo comunicarme con el oficial de privacidad en el centro mencionado anteriormente que es autorrizado para divulgar esta información y solicitar una copia de esta autorización.

ASSIGNMENT OF BENEFITS *Todos los campos son obligatorios. Escriba N / A si no aplica.
1. Yo, el abajo firmante, en adelante denominado “el paciente”, por la presente asigno todos mis derechos y intereses de Oasis Medical Group, en lo sucesivo denominado “el proveedor médico” para buscar y obtener el pago de la compañía de seguros mencionada anteriormente. Esta asignación incluirá, pero no se limitará a todos los derechos disponibles para mí de conformidad con las Estatuas de Protección contra Lesiones Personales de Nueva Jersey.

2. Yo, asigno, al proveedor médico, todos mis derechos y beneficios bajo el contrato de seguro para el pago de los servicios prestados a mí. Sin embargo, con el consentimiento de ambas partes, será revocable.

3. Yo, el paciente, por el presente entiendo y reconozco que si me niego voluntariamente a cumplir con las solicitudes razonables de la compañía de seguros, se me puede negar el pago de mis facturas médicas y seré responsable de lo mismo.

4. Yo, el paciente, autorizo a mi abogado de lesiones corporales a que pague directamente al proveedor médico cualquier monto adeudado en mi cuenta o que haya sido deducido de cualquier acuerdo realizado en mi nombre.

5. Yo, el paciente, por la presente ordeno a mi compañía de seguros de salud u otra compañía de seguros que emita el pago en mi nombre directamente al proveedor médico. El cheque debe hacerse a nombre del proveedor médico. Además, en caso de que el proveedor de servicios de salud y / u otro proveedor de seguros no envíe el cheque al proveedor médico, endosaré y firmaré el cheque al proveedor médico dentro de los cinco (5) días posteriores a la recepción del mismo.

6. Yo, el paciente, por el presente reconozco que no presentaré una demanda y / o arbitraje por el pago de las facturas médicas del proveedor anterior a menos que el proveedor médico me lo solicite. Entiendo que el proveedor médico mencionado anteriormente tiene un abogado y cobrará el pago en mi nombre de la compañía de seguros.

7. En caso de que la compañía de seguros y / o el proveedor designado por la compañía de seguros no acepten mi asignación, o mi asignación sea impugnada por ser inválida, ejecuto este poder notarial limitado / especial y nombro y autorizo al proveedor médico y al abogado en nombre del proveedor médico para presentar una demanda y / o arbitraje directamente contra el transportista a mi nombre y / o permitir que el proveedor médico modifique la demanda y / o el arbitraje para incluir mi nombre.